Zwischen Normvariante, Persönlichkeitsstörung und neuropsychiatrischer Krankheit
Bei dem Beitrag von Prof. Dr. med. Ludger Tebartz van Elst (L. T. v. E.) erschienen im Kohlhammerverlag 2016, handelt es sich um ein spannendes Fachbuch. Es ist für mich, zwar neben sehr vielen wissenschaftlichen Fach- und Fremdwörtern aus der Neurowissenschaft, teilweise nicht einfach zu lesen, aber stellt dennoch für mich ein aufklärendes und sehr einfühlsam gestaltetes Lesewerk für das Autismus- und ADHS-Spektrum dar. Das Buch ist zuzüglich des Geleitworts und des Vorworts in acht Kapitel, die sich jeweils thematisch aufeinander aufbauen, gegliedert. Besonders informativ empfand ich die zahlreichen Praxisbeispiele und die Einstellung des Autors zum Thema Gesundheit und Krankheit in der heutigen Gesellschaft.
„Mit Anerkennung der Begrenztheit der Anderen erst die eigene Begrenztheit sehen und akzeptieren“ dieses Zitat weist auf die Haltung des Autors in Bezug auf die Bewertung von Gesundheit und Krankheit hin.
„ERKENNE DICH SELBST“ – lautet das Eingangszitat seines Buches. Der Autor bezieht sich gleich zu Beginn des Buches auf die Forderung nach einem theoretischen Medizinbegriff. In dem Geleitwort von Prof. Dr. Mathias Berger (Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Uniklinik Freiburg) wird schon sehr deutlich, dass ADHS und Autismus sich als Entwicklungsstörungen bis ins Erwachsenenalter durchziehen und die Betrachtung der biographischen Hintergründe wichtig sei. Bei schwerer Ausprägung der Symptome könne es zusätzlich zu starken Folgebelastungen (Konflikte) der Betroffenen führen. Die Folge sei oft ein Scheitern der Betroffenen in Alltag und Beruf. Viele Patienten werden dann erst in der Klinik vorstellig. Prof. Dr. Berger bezieht sich schon im Geleitwort auf die wichtige Erkenntnis, dass ADHS und Autismus als Basisstörung gelten. Abschließend betrachtet Dr. Berger die Inhalte des Buches als Bereicherung für die psychiatrisch- psychotherapeutische Wissenschaft mit dem Fokus auf den nicht diskriminierenden Blick bezüglich der persönlichkeitsstrukturellen Gegebenheiten und Wirklichkeiten von Menschen mit Autismus und ADHS.
Im Vorwort merkt L. T. v. E. kritisch an, dass der Gesellschaft eine Pathologisierung normaler Varianz (Größe der Abweichung vom Mittelwert) und somit einer Psychiatrisierung im Umgang mit ADHS und Autismus drohe. Ziel seines Buches sei es eine differenzierte Betrachtung von mentalen Phänomenen im Übergangsbereich zwischen Normalität, Abweichung und Krankheit zu begründen, um dadurch auch Vorurteile und Ängste vor sogenannten abweichenden psychischen Erlebens- und Verhaltensweisen abzubauen.
In seiner Einleitung erklärt L. T. v. E., dass er früher die Diagnose Autismus als Kategorie sehr klar durch die benennbaren autistischen Eigenschaften, die sich nicht nur auf die soziale Wahrnehmung und Kommunikation (als Symptombereich) beziehen, sondern auch Besonderheiten des Denkstils, der Wahrnehmung und der Stressreaktion aufwiesen, benennen konnte. Wichtig war, dass diese sogenannten Besonderheiten langfristig vorhanden waren und sich durch das ganze Leben der Betroffenen zogen. Das konnte dem Diagnostiker L. T. v. E. ermöglichen, situationsbedingte Phänomene, die nur zu erkennenden Konfliktsituationen auftraten, auch zu unterscheiden von der lebenslangen und situationsübergreifenden Auffälligkeit des Autistischen So-Seins. Nun begegneten ihm allerdings in seiner psychiatrischen Praxis zu viele Patienten, bei denen eine Unterscheidung zwischen gesund und krank kaum möglich war. Die Auseinandersetzung mit ADHS und Autismus und Tic-Störungen als sogenannte Entwicklungsstörungen zwischen der Normalität und des Krankhaften motivierten den Autor, das Fachbuch zu schreiben. Woran der Autor u. a. leicht, mittelgradig und schwerbetroffene Menschen mit Autismus und ADHS in der Praxis erkannte und wie er die Thematik der Normalität, der psychischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen betrachtet, wird im Verlauf des Buches anhand vieler neuro-wissenschaftlicher Erkenntnisse und den zahlreichen Fallbeispielen von Patienten mit Autismus, ADHS und auch Tic-Störungen erläutert.
Besonders zentral sehe ich die im Kapitel 2 vorgestellten Konzepte zur Messung von Normalität in der Wissenschaft, an denen sich der Autor im Buch als Handwerkzeug orientiert. Bei den Konzepten handelt es sich um das Konzept der statistischen Normalität, welches beispielsweise Körpergrößen objektiv misst, das Konzept der technisch (biologischen) Normalität ist zur Erfassung von Funktionen und Dysfunktionen, z. B. Funktionsstörungen des menschlichen Körpers und der Psyche ausgerichtet. Das Konzept der sozialen (gesellschaftlichen) Normalität orientiert sich am sozial erwünschten Verhalten und der moralischen Haltung eines Individuums in der Gruppe / Gesellschaft. Dieses Konzept wird von Entscheidern und Machtpersonen festgelegt. Anschließend benennt der Autor das Konzept der multikategorialen Normalität. Weshalb diese Normalitätskonzepte so wichtig im Kontext des Buchtitels sind, wird im Laufe des Lesens der einzelnen Kapitel deutlich. Der Autor spannt in den folgenden sechs Kapiteln den Bogen zur Einordnung von Gesundheit und Krankheit anhand der vorgestellten Normalitätskonzepte.
L. T. v. E. sieht bei Phänomenen wie Autismus und ADHS die Orientierung an der technisch (biolgischen) Normalität als wesentlichen Aspekt und fasst nicht-funktionierende Eigenschaften, z. B. der Chromosome und Gene der Menschen, in der Neurowissenschaft als so genannte Funktionsstörungen auf. Diese Funktionsstörungen des menschlichen Körpers können dann zu mentalen Symptomen oder psychischen Krankheiten führen.
Das 3. Kapitel befasst sich mit dem Krankheitsbegriff, den es nach ausführlicher Auseinandersetzung mit dem Kapitel laut L. T. v. E. so gar nicht gibt. „Wie kann eine Wissenschaft (und Kunst), deren Ziel es doch ist, Krankheit zu bekämpfen und Gesundheit zu fördern, überhaupt agieren und forschen, wenn es nicht einmal einen allgemeinen Krankheitsbegriff gibt?“
Im weiteren Verlauf erklärt der Autor die Begrifflichkeiten Symptome und Syndrome. Symptome zeigen eine Funktionsstörung des Körpers an, dessen Ursache nicht bekannt sein muss. Objektive Symptome können von außen betrachtet werden (Fieber, Hautausschlag). Subjektive Symptome können nicht von außen oder durch Dritte unmittelbar erkannt werden (Schmerzen, Müdigkeitsgefühl, Lustlosigkeit, Antriebsmangel). Für den Bereich des Psychischen spielen besonders die subjektiven Symptome eine besondere Rolle! Syndrome sind Kombinationen von subjektiven und / oder objektiven Symptomen, die regelhaft gemeinsam miteinander auftreten. Beispielsweise hat ADHS als Syndrom die Symptome Aufmerksamkeitsstörung, motorische Hyperaktivität und Impulsivität. Das Autistische Syndrom ist durch die Auffälligkeiten, Probleme in der sozialen Wahrnehmung und der sogenannten kognitiven Empathie, der Fähigkeit mentale Zustände und Absichten zu erschließen (Theory of Mind oder Mentalisierungsfähigkeit), Probleme mit der verbalen und nonverbalen Kommunikation, eingeengte Interessen und ein ausgeprägtes Bedürfnis nach Routinen gekennzeichnet.
Das 3. Kapitel schließt mit der Annäherung an den Krankheitsbegriff. Laut L. T. v. E. können bei einer Krankheit spezifische Ursachen im Sinne einer Erstverursachung benannt werden (Ätiologie), die zu sekundären Veränderungen der Funktionsweise des Organismus führen (Pathogenese), welche dann das klinische Syndrom und meist auch den Verlauf (sowie Prognose) der Krankheit erklären! Laut L. T. v. E. können weder Autismus noch ADHS oder die anderen psychischen Störungsbilder (Depressionen, schizophreniforme Erkrankungen) per Definition als Krankheit beschrieben werden. Es sind für L. T. v. E. keine derartigen umfassenden kausalen Erklärungsmodelle erkennbar! Abschließend wird in dem Kapitel die Forderung von L. T. v. E. deutlich, die Rolle von sozialen und gesellschaftlichen Normen bei der Definition von Krankheit bewusst und transparent zu machen. Bei der Definition von Gesundheit und Krankheit spielen neben statistischer und technisch-funktionaler Normerwartungen gesellschaftliche Normen im Sinne sogenannter moralischer Forderungen eine Rolle.
Das 4. Kapitel befasst sich mit dem Bereich der psychischen Störungen (mental disorder).
,,Eine Wissenschaft, die ihre Geschichte nicht kennt, versteht sich selber nicht.“ Der Autor bezieht sich zu Beginn des Kapitels auf die klassifikatorischen Prinzipen psychischer Störungen in DSM und hat diese ins Deutsche übersetzt. L. T. v. E. erklärt in diesem Kontext, dass die Bedeutung bestimmter Eigenschaften im Alltag der Betroffenen von der Gesellschaft abhängt, in der die Menschen leben, wo dann bestimmt wird, wie die Menschen mit Vor-und Nachteilen umgehen und ob daraus Stärken oder Schwächen gesehen werden. Auch ob ein Mensch Leidensdruck hat, hängt sehr mit der Bewertung der Betroffenen und ihrer Umwelt zusammen. Im 4. Kapitel des Buches wird sehr ausführlich neben den Klassifikationskriterien beschrieben, welche methodischen Prinzipien in der Diagnostik nach ICD 10 für psychische Störungen angewandt werden, und wo es Missverständnisse bezüglich des Sprachgebrauchs der Störungsbegriffe wie ADHS, Autismus, Depression und Schizophrenie bei Patienten, Angehörigen, Ärzten und Wissenschaftlern gibt. Der Autor macht darauf aufmerksam, dass es sich seines Erachtens bei ADHS und Autismus um Sammelbegriffe sogenannter Symptom- und Syndromgruppierungen handelt. L. T. v. E. fordert, dass bei allen psychischen Störungen zwischen primären und sekundären Störungen unterschieden werden sollte, was früher so geregelt war und nennt ein Modell aus der sogenannten alten Schule.
Das 5. Kapitel befasst sich mit dem Begriff der Persönlichkeit bzw. den Persönlichkeitsstörungen und schließt mit der Gegenüberstellung von Persönlichkeitsstörungen und den Entwicklungsstörungen Autismus und ADHS.
Das 6. Kapitel beschäftigt sich sehr ausführlich mit dem Thema Autismus. Der Autor erklärt die klinische Symptomatik des autistischen Syndroms, die autistischen Subtypen, die autistische Persönlichkeitsstruktur befasst sich anschließend mit dem primären und sekundären Autismus und Autismus als Basisstörung. Abschließend wird geklärt, ob Autismus als Normvariante, Persönlichkeitsstörung und neuropsychiatrische Krankheit definiert werden kann.
Das 7. Kapitel befasst sich mit dem ADHS-Syndrom als Basisstörung und beschreibt wie beim Autismus die primäre und sekundäre ADHS, die ADHS als Persönlichkeitsstruktur und setzt sich auch mit der Klassifikation der Subtypen der ADHS auseinander. Abschließend werden Autismus und ADHS als sich wechselseitig miteinander vergesellschaftete Entwicklungsstörungen begriffen, die mit den Tic-Störungen zu den großen klassifizierten Entwicklungsstörungen zählen. Warum das so ist, ist im Buch gut erklärt. Das Kapitel klärt auch ob, wie im 6. Kapitel zum Thema Autismus, ADHS als Normvariante, als Persönlichkeitsstörung und als neuropsychiatrische Krankheit begriffen werden kann.
Im 8. Kapitel befasst sich der Autor mit der Frage, wie wir über unsere psychische Gesundheit denken, wo die Probleme der psychiatrischen Krankheitslehre liegen und wo Entwicklungsstörungen zwischen Normvariante, Persönlichkeitsstörung und neuropsychiatrischer Krankheit verordnet sind. Sehr beeindruckend empfand ich das Fallbeispiel zum Thema „Die Diagnose Autismus zwischen normativer Ausgrenzung und gesellschaftlicher Akzeptanz“ und dessen Analyse vom Fallbeispiel. Anschließend stellt der Autor die Frage, was es bedeutet, psychisch gesund zu sein und schließt das Kapitel mit dem Ausblick auf die Behandlung von Autismus, ADHS und der eigenen Persönlichkeit. Hier bringt der Autor auch sehr persönliche Aspekte mit ein, welche sehr zum Nachdenken anregen.
Vielen Dank für das tolle Werk!
Kristina Meyer-Estorf
neue AKZENTE 104/2016